Kilka słów o ciązy ektopowej

CIĄŻA EKTOPOWA

Prawidłowe zapłodnienie i implantacja
Prawidłowe zapłodnienie ma miejsce zazwyczaj w najszerszym fragmencie bańki jajowodu lub w jego 1/3 dalszej części. Droga zatem, którą musi przebyć plemnik ma około 18 cm - zaczynając od pochwy a kończąc na bańce jajowodu naturalnie. Po 3 dniach od zapłodnienia, kiedy zarodek jest w stadium moruli, znajduje się on tuż przed dojściem do macicy.    Po mniej więcej 4 dniach blastocysta traci otoczkę przejrzystą i właśnie jej zanik umożliwia rozpoczęcie implantacji. Po upływie około 1 tygodnia zapłodniona komórka jajowa rozpoczyna się zagnieżdżać w błonie śluzowej macicy.

Miejscem prawidłowego zagnieżdżenia jest jama macicy. Jak wiemy, jeśli do implantacji dojdzie w innym miejscu, będziemy mieć do czynienia z ciążą  ektopową. A dlaczego tak się dzieje – o tym zagadnieniu w dalszej partii.

Definicja
Ciąża ektopowa to ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. Mówiąc dokładniej, jest to określenie oznaczające implantację i rozwój blastocysty poza obrębem jamy macicy. Posługiwanie się sformułowaniem ciąża pozamaciczna, gwoli ścisłości, jest nie do końca prawidłowe, gdyż część ciąż ektopowych rozwija się w obrębie macicy, np. ciąża szyjkowa.

Przyczyny

Do przyczyn ciąży ektopowej możemy zaliczyć: czynniki mechaniczne, zaburzenia funkcji jajowodów, techniki wspomaganego rozrodu.

Czynniki mechaniczne mogą uniemożliwiać transport zapłodnionej komórki jajowej do jamy macicy. Są one najczęściej skutkiem przebytych stanów zapalnych, zwłaszcza tych wywołanych chorobami przenoszonymi drogą płciową (dwoinka rzeżączki, chlamydie, Mycoplasma hominis). Ponadto w powstawaniu przeszkód mechanicznych rolę odgrywają także: przebyte ciąże ektopowe, operacje jajowodu, liczne poronienia (zwłaszcza te, którym towarzyszą stany zapalne), zakażenia połogowe, operacje na macicy (te z kolei mogą spowodować zagięcie jajowodu). W obrębie jajowodu mogą tworzyć się zlepy lub uchyłki. I tak, zlepy powstają w szczególnie w szerokiej części bańkowej, wytwarzając swego rodzaju sieć wychwytującą zapłodnione komórki. Uchyłki natomiast częściej występują w wąskiej części cieśniowej. Na domiar złego, uszkodzeniom mogą ulec też rzęski.

Funkcją jajowodu jest zapewnienie możliwości dotarcia plemnikom do komórki jajowej i wędrówki zapłodnionej już komórce jajowej do jamy macicy. Jest to możliwe dzięki ruchom perystaltycznym i aparatowi rzęskowemu. Do zaburzeń prawidłowego funkcjonowania powyższych przyczyniać się mogą: niewydolność jajników z towarzyszącymi hipoplastycznymi (długimi, o wąskim świetle) jajowodami (które są bardziej podatne na zakażenia), rozciągnięty jajowód (np. na guzie jajnika), zmiany stężeń progesteronu i estrogenów, zmiany ilościowe receptorów adrenergicznych mięśni gładkich ścian jajowodów. Te zmiany z kolei, mogą być spowodowane: endometriozą rozwijającą się w jajowodzie (np. w części śródściennej), nikotyną (która niekorzystnie wpływa na komórki mięśniowe jajowodów), domacicznymi środkami antykoncepcyjnymi zawierającymi progestageny.

Techniki wspomaganego rozrodu mogą powodować wystąpienie ciąży ektopowej o różnej lokalizacji. Do owych technik zaliczyć można: indukcję jajeczkowania, przenoszenie gamet do jajowodu, IVF+ET zapłodnienie pozaustrojowe, transport zarodka do jamy macicy.

Częstość występowania

Obecnie szacuje się iż ciąże ektopowe w Polsce stanowią ok. 1-2% wszystkich rozpoznanych ciąż. Dla porównania ciąża ektopowa występuje częściej (1:25) w Kingston na Jamajce, a może mieć to związek z dość powszechnym występowaniem tam rzeżączki. Najczęściej występującą postacią jest ciąża jajowodowa – 96% ciąż ektopowych. Następnie – w jajniku  (2%) i otrzewnej (1.9%). Inne lokalizacje
występują niezmiernie rzadko.

Według częstości umiejscowienia rozróżnia się występowanie ciąż w  :
            - bańce jajowodu 62%
            - cieśni jajowodu 25%
            - części lejkowej 5%
            - strzępkach jajowodu 2%
            - części śródściennej jajowodu 2%
            - jajniku 0.5%
            - jelitach 0.2%
            - sieci 0.1%
            - szyjce macicy 0.1%
            - wątrobie 0.05%
            - śledzionie 0.05%
            - więzadle szerokim macicy 0.05%
            - uchyłku jamy macicy 0.03%.

Umiejscowienie
Ze względu na miejsce implantacji rozróżniamy:    
a) jajowodową, występującą w:
- bańce jajowodu
- cieśni jajowodu
- części lejkowej jajowodu
- części śródściennej jajowodu
b) jajnikową
c) szyjkową
d) otrzewnową, występującą w obrębie:
- wątroby
- śledziony
- jelit
- więzadła szerokiego
e) inne
-  uchyłek jamy macicy.

Możliwe zakończenia

Najczęściej spotykaną postacią ciąży ektopowej jest ciąża jajowodowa,  dlatego właśnie bardziej szczegółowo opiszę jej możliwy przebieg. Wpływ na dalszy proces ma miejsce, w którym zagnieździł się zarodek. Tak więc, istnieją dwie możliwości
zakończenia owej ciąży :
a) poronienie trąbkowe - abortus tubarius, czyli implantacja w szerokiej części bańki jajowodu
b) pęknięcie jajowodu - ruptura tubae uterine, czyli implantacja w wąskiej części
cieśni lub odcinku śródściennym

Ad. a. Poronienie trąbkowe
 - jest najczęstszym sposobem zakończenia ciąży jajowodowej; występuje około 6-10 razy częściej niż pęknięcie jajowodu
 - jajo płodowe zostaje wydalone tą samą drogą, którą komórka jajowa dostała się do jajowodu
 - zapłodniona komórka jajowa zostaje zatrzymana przez zlepy błony śluzowej w bańce jajowodu
 - w szerokiej bańce jajowodu jest dużo miejsca dla rozwoju zarodka w kierunku światła jajowodu; część więc wrasta w błonę mięśniową, część rośnie w kierunku światła jajowodu
 - w związku z tym , iż warunki są niekorzystne - następuje obumieranie jaja płodowego
 - po pewnym czasie - kilku tygodniach, pęka pokrywa z błony śluzowej i tym samym następuje poronienie trąbkowe
 - jajo oddziela się i zostaje wydalone w kierunku ujścia brzusznego dzięki rytmicznym skurczom jajowodu; zazwyczaj idzie to w parze z krwawieniem
 - wydalenie następuje wolno i stopniowo.
Ad.b. Pęknięcie jajowodu
- jest rzadszym sposobem zakończenia ciąży jajowodowej
- krwawienia mające miejsce przy pęknięciu jajowodu zawsze stanowią zagrożenie dla życia - w przeciągu kilku minut może nastąpić zgon z wykrwawienia
- zapłodniona komórka jajowa zostaje zatrzymana przez zlepy błony śluzowej lub w uchyłku ściany jajowodu w jego części cieśniowej
- jajo płodowe rozwija się głównie w obrębie ściany jajowodu - w wąskiej cieśni lub odcinku śródściennym
- trofoblast wydziela enzymy proteolityczne i to właśnie one sprawiają, że wrasta on w całą grubość warstwy mięśniowej, w otrzewną otaczającą  jajowód; tworzą się ubytki, otwierające ścianę jajowodu do jamy otrzewnej - dlatego następuje pęknięcie jajowodu, a co z tym związane - krwawienie
- dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych znajdujących się w ścianie jajowodu; naczynia owe są odgałęzieniami tkanki jajnikowej - płynie w nich krew pod wysokim ciśnieniem, tętniąca - utrata krwi jest więc znacząca w krótkim czasie;  krew zbiera się w jamie otrzewnej
- w ciągu 2 godzin może nagromadzić się 2 l krwi
- część krwi ulega krzepnięciu i umiejscawia się w zatoce Douglasa-tworzy się krwiak pozamaciczny (haematocele retrouterinum) - jest on badalny od strony pochwy i wyczuwalny jako miękki ciastowaty guz - można go nakłuć.

ROZPOZNANIE CIĄŻY  EKTOPOWEJ     

Objawy ciąży ektopowej
Objawy wstrząsu hipowolemicznego:
- blado-szara , chłodna, wilgotna skóra
- przyspieszony oddech
- przyspieszone, nitkowate tętno
- ze strony OUN senność, lub splątanie i pobudzenie
- początkowo, gdy utrata krwi wynosi około 10% ciśnienie rośnie, następnie spada
- spadek napływu kapilarnego (pulsoksymetr)
- spadek diurezy .

Postępowanie:
- założenie dostępu do żyły
- podanie tlenu
- dociekanie przyczyny krwawienia
- zacewnikowanie i oznaczanie diurezy godzinowej
- pomiar ciśnienia i tętna
- pomiar gazometrii (np. z tętnicy promieniowej lub udowej) i saturacji
- podaż płynów (krew, Dextran (może powodować alergie), płyny wieloelektrolitowe, glukoza ostatecznie)
- OCŻ
- pomiar RR metoda krwawą .

Leczenie:
- leczenie operacyjne
- tlenoterapia
- intubacja (w stanach ciężkich respirator)
- podaż płynów
- podaż leków presyjnych (Dopamina, Dobutamina)
- wyrównanie kwasicy metabolicznej (podaż wodorowęglanów - niewskazane przy niewydolności oddechowej)
- podaż leków przeciwbólowych (opiaty mogą powodować depresję ośrodka oddechowego) .

Rola położnej:
- lecznicza: zapewnienie dostępu do żyły, tlenoterapia, cewnikowanie pęcherza moczowego, podaż płynów i leków wg zlecenia lekarza, udzielenie pierwszej pomocy
- diagnostyczna: kontrola RR, tętna, gazometrii, saturacji .

Joanna Taraszkiewicz
położna