Kilka słów o raku sutka i podstawowych badaniach

Miejsce mammografii i ultrasonografii w rozpoznawaniu schorzeń gruczołu piersiowego.

Rak sutka jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet i stanowi 17 % wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe. Cechuje go złe rokowanie, jednak szanse na przeżycie rosą wraz z szybkością rozpoznania. Rozpoznanie raka o każdy stopień zaawansowania daje 30% większą szanse na wyleczenie. Badania potwierdzają, ze 80-90% kobiet z rakiem piersi, u których rozpoczęto terapię w stadium T1 guza może liczyć na całkowite wyleczenie. Stopień zaawansowania jest ważny nie tylko ze względu na zwiększoną szansę wyleczenia ale też ze względu na związek między wielkością guza a sposobem postępowania chirurgicznego. Im mniejszy guz tym mniej okaleczająca jest operacja. W przypadku wykrycia guza w późnym stadium wykonywana jest mastektomia.
Na podstawie badań ustalono, że prawdopodobieństwo zachorowania na raka sutka w Polsce wynosi 1:20. Stwierdzono także wzrost zachorowań na nowotwór gruczołu piersiowego. W związku z tym jednym z podstawowych zadań Zakładów Diagnostyki Obrazowej jest wykrywanie raka we wczesnym stadium, często klinicznie bezobjawowego. W chwili obecnej metodami spełniającymi to zadanie jest mammografia i ultrasonografia.

Mammografia, jako podstawowa metoda badania sutka, była znana od roku 1913. To właśnie wtedy wykonano pierwsze radiologiczne zdjęcie sutka. Po latach udoskonalenia sprzętu i techniki wykonywania badania, osiągnięto wysoka jakość obrazu mammograficznego,  zminimalizowano dawki promieniowania jonizującego oraz ustalono ujednoliconą symptomatologię radiologiczną. Zalety badania mammograficznego wraz  z jego powtarzalnością stały się podstawą do zastosowania go jako techniki przesiewowej w diagnostyce chorób sutka. Większość innych, nowszych badań i metod obrazowania piersi, jest na pierwszym etapie oceny ich przydatności, porównywana właśnie z mammografią. Korzystny wynik tego porównania pozwala na umieszczenie nowej metody w algorytmie diagnostycznym, oraz na określenie, kiedy dana metoda jest samodzielna a kiedy stanowi tylko uzupełnienie mammografii.

Ultrasonografia sutka jest stosunkowo młodą technika badania gruczołu piersiowego. Pierwsze badania przeprowadzono w roku 1966. Obecnie jest jedną z najlepiej rozwijających się dziedzin, gdyż postęp w informatyce a zwłaszcza w sposobie cyfrowej obróbki obrazu niesie za sobą coraz lepsza jakość wykonywanych badań.

Prawidłowo wykonane badanie mammograficzne umożliwia dokładna ocenę sutka, dobre uwidocznienie zmian patologicznych oraz wykrycie zmian niewidocznych palpacyjnie. Badanie mammograficzne wykrywa zmiany mające już średnicę 0,5 cm natomiast badaniem palpacyjnym zazwyczaj wyczuwa się zmiany o średnicy 1-2 cm. . Skuteczność diagnostyczna mammografii, połączona z klinicznym badaniem palpacyjnym, oceniana jest na 80-97%. Czułość mammografii w diagnozowaniu zmian klinicznie bezobjawowych wynosi 95%,  a w sutkach o „gęstej” strukturze 80%.
Mammografia ma tez szczególną wartość w ocenie położenia zmiany w sutku. Gdy guzek nie jest wyczuwalny palpacyjnie można go zlokalizować przed operacją, wprowadzając w obręb zmiany tzw. kotwiczkę. Dzięki temu zmniejsza się rozległośc zabiegu operacyjnego.

Mammografia zalecana jest również w celu: oceny dokładnej wielkości zmiany, wykrycia ewentualnych dodatkowych ognisk nowotworu,  wykonania badań lokalizacyjnych lub powiększeń,  punkcji w celu pobrania materiału do badania mikroskopowego, biopsji z mammograficzną lokalizacją zmian. Za pomocą aparatu do mammografii wykonuje się tez śródoperacyjną kontrolę wyciętego materiału. Mammografia pozwala tez na obiektywna ocenę i kontrole wyników chemioterapii i radioterapii raka sutka.

Badanie mammograficzne pozwala na jego wnikliwe jego opisanie. Opis takiego zawiera:
-    ocenę typu utkania gruczołu piersiowego
-    charakter zmian ogniskowych (kształt, gęstość, rozmiar, położenie, zarysy)
-    obecność zwapnień, ich morfologię i rozmieszczenie
-    zmiany struktury gruczołu piersiowego, zaburzenia architektury, utkania, asymetrię
-    pogrubienie lub wciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki, powiększenie pachowych węzłów chłonnych, poszerzenie naczyń krwionośnych).
-    kształt, zarys, położenie, wielkość guzka, obecność mikrozwapnień,
Na podstawie uprzednio wymienionych cech obrazu mammograficznego wyodrębnia się: :
-    prawidłowy obraz gruczołu piersiowego
-    zmiany łagodne
-    zmiany prawdopodobnie łagodne
-    zmiany podejrzane w kierunku choroby nowotworowej
-    zmiany o nowotworowe

Mammografia znalazła zastosowanie jako badanie skriningowe w wykrywaniu raka sutka u kobiet powyżej 40 roku życia. Wynika to z faktu, że tkanka tłuszczowa, która stanowi znaczną cześć utkania gruczołu sutkowego u tej grupy kobiet, ma odmienny niż tkanka gruczołowa współczynnik pochłaniania promieniowania i w obrazie badania tworzy kontrast radiologiczny. Pozwala na wykorzystanie mammografii w wykrywaniu już bardzo małych zmian (5mm), które mogą okazać się nowotworami złośliwymi. Ujednolicone kryteria diagnostyczne, wysoka czułość i swoistość, mało skomplikowana technika wykonania badania sprawiła, ze mammografia jest jedyna metodą diagnostyczną spełniającą kryteria badania przesiewowego u najbardziej statystycznie zagrożonej rakiem grupy pacjentek.

Mammografia ma też swoje ograniczenia. Jednym nich jest znaczna trudność diagnozowania zmian w sutkach ubogich w tkankę tłuszczową. W przypadku sutków u dziewcząt oraz  u kobiet młodych dominuje utkanie gruczołowe z brakiem lub niewielką ilością tkanki tłuszczowej. Utrudnia to lub uniemożliwia diagnostykę mammograficzną.  
Przeciwwskazaniem do wykonania badania mammograficznego jest ciąża.

Głównym ograniczeniem mammografii jest fakt, ze żaden z objawów mammograficznych raka sutka nie jest specyficzny dla guza złośliwego. Każda zmiana widoczna na radiogramie może sugerować zarówno proces złośliwy jaki i łagodny. Przykładem może być guz liściasty sutka gdzie jego mammograficzne obrazy są niewystarczające do rozpoznania przedoperacyjnego. Istotna wadą jest też niewykrywanie przez mammografię wszystkich raków sutka, co niesie za sobą konieczność uzupełniania jej o badanie dodatkowe.

Ultrasonografia gruczołu piersiowego uważana jest za metodę wspomagająca badanie mammograficzne i zalecana jest u kobiet młodych, z obfitym utkaniem gruczołowym piersi oraz u pacjentek, u których wyczuwalny palpacyjnie guz piersi nie uwidocznił się w badaniu mammograficznym.

Jej znaczną zaletą jest nieinwazyjność i brak promieniowania jonizującego oraz bezbolesność wykonania dlatego też USG wykonywane jest u kobiet w ciąży lub w okresie laktacji.
USG sutka jest wysoce przydatne w interpretacji niejasnych lub podejrzanych zagęszczeń, uwidocznionych w badaniu mammograficznym. Szczególną wartość przedstawia w różnicowaniu między guzem litym a torbielą sutka. Pozwala ona na zlokalizowanie zmiany, zwłaszcza gdy nie można wykonać mammografii lub jest ona mniej przydatna zwłaszcza u kobiet o „gęstym” utkaniu sutka.
USG pozwala też na rozpoznawanie zmian złośliwych (mięsaki, chłoniaki i przerzuty - najczęściej z drugiego sutka).

Podobnie jak badanie mammograficzne USG wykonuje się w celu oceny przebiegu leczenia,  kontroli pooperacyjnej oraz kontroli po leczeniu napromienianiem. Badanie to wykorzystuje się u pacjentek po implantacji protezy. Umożliwia tez wykonanie biopsji celowanej.

Największą zaletą sonomammografi jest brak jakichkolwiek przeciwwskazań do jej stosowania.
Ultrasonografia ma też znaczne ograniczenia. Jednym z nich jest jej mała czułość, wynikająca  z braku jednoznacznych kryteriów, wynikających z odmian prawidłowej budowy sutka zależnej od cyklu miesięcznego oraz wieku pacjentki. To czyni sonomammografię metodą nieprzydatną do badań profilaktycznych w kierunku raka sutka.  
Ultrasonografia nie nadaje się też do oceny mikrozwapnień, które są jednym z najistotniejszych kryteriów radiologicznego  wykrywania raka sutka.