Karmienie piersią, żywienie matki i reprodukcja

Kontynuacja współżycia seksualnego, bez stosowania metod regulacji płodności, podczas laktacji zwykle prędzej lub później doprowadza do następnej ciąży (113). W rezultacie, pomiędzy ciążami brak jest wówczas normalnego okresu zdrowia (bez ciąży i bez karmienia piersią), kiedy kobieta może odzyskać te składniki ciała, które utraciła podczas ciąży i karmienia. W dalszej konsekwencji, pierwszeństwo potrzeb płodu w kolejnej drugiej ciąży powoduje pogłębienie ewentualnych niedoborów pokarmowych u matki i doprowadza do tzw. stresu reprodukcyjnego (88). Nakładanie się cykli reprodukcyjnych (laktacja i karmienie piersią są ostatnimi procesami w cyklu reprodukcyjnym) oraz krótki okres odnowy biologicznej pomiędzy cyklami reprodukcyjnymi wpływają na ciężkość tego stresu. Ciężkość stresu reprodukcyjnego zależy także od odżywiania podczas i pomiędzy cyklami reprodukcyjnymi.

4.1. Żywienie a powrót płodności podczas karmienia piersią

Czas trwania pourodzeniowego braku miesiączki i jajeczkowania koreluje z przebiegiem karmienia piersią, przy czym największy wpływ ma częstość, czas i intensywność ssania piersi (113). Płodność kobiety w tym czasie zależy też od żywienia. Głód, spowodowany sezonowym brakiem żywności, katastrofą ekologiczną lub wojną, doprowadza do braku miesiączkowania nawet u kobiet niekarmiących. Większość badań dowodzi też istotnego związku pomiędzy niedoborami żywieniowymi i niedożywieniem miernego stopnia a zmniejszeniem płodności w okresie karmienia piersią. Wytłumaczenie tego zjawiska jest jednakże nadal w sferze hipotez, które zostały podsumowane następująco przez Habichta w 1986 r (41).

Związek może być spowodowany tym, że ubogie matki w krajach rozwijających się karmią piersią zwykle dłużej niż matki zamożne, a ubogie matki są zwykle niedożywione (104). Niedożywione kobiety są zwykle bardziej aktywne fizycznie, co może zmienić system karmienia, na przykład ich niemowlęta mogą być częściej karmione w nocy, co z kolei może bardziej wpływać na hamowanie owulacji niż karmienie w dzień. Niedożywione matki zwykle też nie dokarmiają swoich dzieci w takim stopniu, jaki się należy w ich wieku, gdy powinny być mniej zależne od pokarmu matki. Niedożywione dzieci z kolei ssają silniej i częściej, hamując w ten sposób wydzielanie gonadotropin (84). Ten sam rezultat może być spowodowany mniejszą wydajnością gruczołów sutkowych u ciężko niedożywionych matek (zob. p. 3.1).

Naturalną reakcją społeczną na niedożywienie matek i niemowląt jest uzupełnianie ich pożywienia w miarę możliwości. W sytuacjach ciężkiego niedożywienia matki podczas karmienia piersią należy uzupełniać przede wszystkim jej dietę, a to może wpłynąć korzystnie na wydajność gruczołów sutkowych i odżywienie dziecka (115). Uzupełnianie diety karmiącej matki nie wpływa na skrócenie okresu laktacyjnego braku miesiączki, jeśli kontroluje się uzupełnianie diety karmionych niemowląt (70). Dłuższy okres laktacyjnego braku miesiączki można osiągnąć przecież także u dobrze odżywionych kobiet, które karmią zgodnie z fizjologią laktacji (112).

4.2. Żywienie kobiety karmiącej podczas nowej ciąży

Im dłuższy jest czas trwania karmienia piersią, tym większa jest częstość następnej ciąży jeszcze w okresie karmienia (140). Wydłużający się obecnie czas trwania karmienia piersią w Polsce (54) sprawia, że coraz więcej Polek karmi także w pierwszych tygodniach i miesiącach ciąży z następnym dzieckiem. Na ogół karmienie piersią kończy się przed połową ciąży w rezultacie decyzji matki (powszechny pogląd o szkodliwości karmienia piersią dla nowopoczętego dziecka) lub z powodu zmniejszenia wydzielania pokarmu w następstwie zmian wewnętrznego środowiska hormonalnego (16). Czasami matka karmi przez cały okres ciąży, a po urodzeniu przystawia do piersi obydwoje dzieci  (tzw. karmienie "tandem").

Karmienie piersią podczas ciąży wymaga dodatkowej ilości energii i składników odżywczych, ale to dodatkowe zapotrzebowanie może nie być duże. Podczas wyłącznego karmienia piersią wyjątkowo rzadko dochodzi do ciąży w pierwszych 6 miesiącach karmienia - u mniej niż 2% kobiet  (63). Częściej do nowej ciąży dochodzi w drugim półroczu i później po urodzeniu dziecka, gdy zapotrzebowanie dziecka na pokarm matki jest zwykle mniejsze z powodu wprowadzenia w tym czasie innych pokarmów. W takiej sytuacji podsumowane wydatki energetyczne matki na laktację i ciążę nie różnią się od wydatków przy wyłącznym karmieniu piersią niemowlęcia. Jeżeli w tym czasie matka pozostaje dobrze odżywiona, to karmienia piersią podczas ciąży nie można uznać za obciążenie przekraczające możliwości adaptacji. W normalnych warunkach bowiem wydzielanie mleka i energetyczny koszt laktacji zmniejszają się w miarę czasu trwania ciąży, podczas gdy jednocześnie stopniowo wzrasta energetyczny koszt samej ciąży, z reguły oceniany na mniejszy niż koszt laktacji (145). W odpowiedzi na potrzeby ciąży kobiety karmiące zwiększają zwykle spożycie w 1 i 2 trymestrze ciąży (87, 88).

W naszych warunkach kulturowych często jednak wprowadza się niemowlętom dodatkowe pożywienie już pomiędzy 3-im i 6-ym miesiącem po urodzeniu. Następstwem tego jest większe ryzyko krótkiej przerwy pomiędzy poszczególnymi ciążami (zob. p. 4.1) i ryzyko nakładania się cykli reprodukcyjnych. Ale i w takiej sytuacji klinicznej równoczesne karmienie piersią i ciąża nie przekraczają możliwości adaptacyjnych dobrze odżywionej matki.

Problemem jest natomiast równoczesne karmienie i ciąża u kobiet z ciężkim niedożywieniem, co zdarza się rzadko (zob. p. 4.1) poza sytuacjami sezonowych niedoborów żywności lub w następstwie nagłych niedoborów żywności podczas wojny lub suszy. Pierwszeństwo w spełnieniu swoich potrzeb ma prawie zawsze płód (z wyjątkiem płodu matki dorastającej, którego potrzeby wzrastania muszą konkurować z potrzebami wzrastania matki - 109). W okresie niedożywienia matki może się jedynie zmniejszyć nieco tempo wewnątrzmacicznego wzrostu (87). Na następnym miejscu są potrzeby karmionego dziecka, które jednak pomimo zwiększonego ssania, w następstwie zmniejszania się ilości wydzielanego mleka, może nie otrzymać wystarczającej ilości pokarmu od matki. W rezultacie, przy braku innego wartościowego pożywienia niż mleko matki, dochodzi do niedożywienia niemowlęcia ze wszystkimi niekorzystnymi następstwami. Potrzeby matki są zawsze na ostatnim miejscu.